________________________________________

Федеральное агентство водных ресурсов или его

территориальный орган, уполномоченный орган

исполнительной власти субъекта Российской

Федерации, орган местного самоуправления

ЗАЯВЛЕНИЕ

_____________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН   _____________________   КПП   ___________________   ОГРН __________________

ОКПО  ____________________   ОКОПФ ________________   ОКФС __________________

ОКВЭД ___________________   ОКОНХ _______________   ,

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа) _________________________________________________

Зарегистрированного __________________________________________________________

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя

______________________________________________________ от "___"__________ 20   г.,

                       (наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ______________ г. ___________________________________________________

                                                                                        (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес) ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

Банковские реквизиты __________________________________________________________

В лице _______________________________________________________________________

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения  ______________

паспорт серии  ______________  N __________ код подразделения ____________________

_____________________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______________ г. __________________________________________________

                                                                                      (когда и кем выдан)

адрес проживания _____________________________________________________________

                                                          (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _____________, действующий от имени юридического лица:

 _________________________________________________________________________

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

 на основании доверенности, удостоверенной ____________________________________

                                                                                                    (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ________________ г., N в реестре _________________

по иным основаниям ___________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

____________________________________________________________________________

Наименование водного объекта

____________________________________________________________________________

Место расположения акватории водного объекта и ее размеры

____________________________________________________________________________

Границы и площадь акватории (км2), в пределах которых намечается использование и обустройство акватории водного объекта

для использования в целях:

_____________________________________________________________________________

Указывается цель использования акватории водного объекта

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

с размещением на акватории

_____________________________________________________________________________

указываются предполагаемые к размещению на акватории объекты: здания, строения, сооружения, плавательные средства, иное обустройство акватории водного объекта, их параметры (расположение объектов на акватории, отражаемое на картографическом материале прилагается)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

срок использования акватории водного объекта

_____________________________________________________________________________

Приложения:

а) копии учредительных документов, выписка из Единого государственного реестра юридических лиц - для юридического лица;

выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей - для индивидуального предпринимателя;

копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;

б) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

в) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя, - при необходимости;

г) предложения по условиям договора, а также осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий;

д) документ о предоставлении в пользование земельного участка, необходимого для осуществления водопользования;

е) сведения о водном объекте;

ж) данные о площади используемой акватории водного объекта;

з) сведения о технических параметрах размещаемых на акватории объектов: зданий, строений, сооружений, плавательных средств, иного обустройства акватории водного объекта;

и) сведения о наличии контрольно-измерительной аппаратуры для контроля качества воды в водном объекте;

к) графические материалы с отображением размещения объектов водопользования, пояснительная записка к ним.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил (а).

"___" _________________ 20___ г.    "________" ч. "______" мин.

                     (дата и время подачи заявления)

____________________________ / ________________________________________ /

             (подпись заявителя)                                     (полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов ______________________________________